Il documento sanitario integrato: obbligo di completezza, comprensibilità e accuratezza sulla base della normativa e delle recenti pronunce della suprema corte

Dopo i “Manuali della cartella clinica” pubblicati nel 2001 e 2007, è stato approvato, con DGR n. 4659 del 9/1/2013, il “Manuale di gestione della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria”, con l’obiettivo principale e
generale di sollecitare l’attenzione dei medici e degli operatori sanitari affinché producano una documentazione che risulti ricca ed esaustiva nei contenuti, nella consapevolezza che proprio la documentazione sia uno degli strumenti principi per garantire la sicurezza del paziente e la continuità delle cure. La redazione del manuale parte da tre particolari evidenze; innanzitutto il cambiamento avvenuto in questi ultimi anni nel modo di curare: interventi prima assicurati solo in regime di degenza oggi sono formalmente annoverati tra le prestazioni ambulatoriali (ad esempio la chirurgia a bassa complessità assistenziale), l’aumento dei pazienti affetti da pluripatologie e l’inarrestabile suddivisione dei saperi ha fatto sì che lo stesso paziente sia curato da diversi specialisti. La seconda evidenza riguarda la sempre crescente esigenza di “lasciare traccia” di quanto fatto, non solo per poter disporre delle informazioni capaci di orientare le decisioni, ma anche per ragioni giuridiche e legali. La terza riguarda le nuove tecnologie, che hanno aperto straordinarie possibilità operative, ma allo stesso tempo sollevato problematiche nuove e non ancora del tutto esplorate nell’accesso alle informazioni e nella protezione dei dati personali, nonché nella classificazione, conservazione e tempi di scarto dei diversi documenti. Da qui la volontà, per la prima volta in Italia, di fornire uno strumento facilmente consultabile ed esaustivo per la produzione organizzata di quei documenti sanitari che rientrano nel Fascicolo Sanitario Elettronico del cittadino. Il Manuale si divide in due sezioni, “La documentazione sanitaria e socio sanitaria”, dedicata alla definizione di standard di qualità per la documentazione sanitaria con particolare riferimento alla documentazione sanitaria di supporto all’attività ambulatoriale, e “La gestione documentale: titolario e massimario di scarto”, dedicata al ciclo di vita che i documenti hanno dal momento della loro produzione sino all’eventuale scarto.